La mortalité maternelle et infantile demeure encore élevée à Madagascar. Dans la région Androy, une zone fortement soumise aux aléas climatiques située dans le sud de Madagascar, les interventions humanitaires sont importantes et récurrentes et certaines ciblent les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans. Une enquête-ménage a été menée dans cette zone pour étudier les déterminants du recours aux soins et pour déterminer les rôles des interventions humanitaires dans l’amélioration du recours aux soins. Les résultats montrent que les interventions contribuent à augmenter le recours à la consultation prénatale mais des actions supplémentaires sont nécessaires pour favoriser l’accouchement en milieu de santé. Les interventions en faveur des enfants de moins de cinq augmentent le suivi de la santé des nourrissons par le programme de nutrition, de pesage et de mesure de la taille. Par contre, pour les soins curatifs, la population semble encore attribuer des recours spécifiques selon ses problèmes de santé. Ainsi, des réflexions doivent être portées sur les différentes modalités de collaborations possibles entre les acteurs de santé pour améliorer l’accès aux soins.
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A Madagascar, l'avortement est la deuxième cause de mortalité maternelle chez les jeunes. Sage-femme et anthropologue, j'ai mené une recherche en 2018, à Antananarivo. L’objectif de l’enquête était de fournir une analyse qualitative des déterminants socioculturels et communautaires des grossesses non désirées et de leur prise en charge. Financé par l'Agence française pour le développement, cette étude s'inscrit dans le cadre d'une recherche multi-pays pilotée par l'ONG Médecins du Monde. La méthodologie, approuvée par le Comité de l’éthique et de la recherche biomédicale du ministère malgache de la Santé publique, a triangulé entretiens individuels, entretiens collectifs et observations auprès de jeunes (10-24 ans), de prestataires de soins, de professionnels sociaux et éducatifs, de parents, de chefs communautaires et religieux, et de représentants des principaux organismes de santé sexuelle et reproductive (409 personnes interrogées personnes dont 262 jeunes). Les résultats sont présentés selon trois axes principaux : • Les normes et comportements sexuels des jeunes avec notamment l'influence des médias sociaux et de la pornographie ; • Les barrières socioculturelles entravant l'accès à l'information et à la prévention des jeunes ; • L'influence de la stigmatisation sociale liée aux grossesses hors mariage des jeunes. Le développement de ces résultats montre que les conflits de valeurs au sein de la société et des programmes en matière de participation active sexualité des jeunes : • Empêcher la mise en œuvre d'actions efficaces pour informer les jeunes sur les risques liés à la sexualité et leur permettre de se protéger eux-mêmes de ces risques ; • Faire pression sur les jeunes femmes enceintes pour qu'elles abandonnent l'école et se marient précocement, ou pratiquent des avortements à risque (l'avortement et le mariage précoce deviennent deux stratégies pour éviter la stigmatisation sociale de la maternité célibataire). Une approche globale impliquant la société dans son ensemble est recommandée. Il s'agit de renforcer la capacité des jeunes à se protéger contre les risques liés à la sexualité et de promouvoir un environnement favorable. Des recommandations détaillées sont données pour promouvoir un changement social permettant une prévention efficace.
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Contexte et Justification : Selon l’OMS, 800 femmes meurent chaque jour dans le monde des complications liées à la grossesse ou à l’accouchement dont 13% sont dus à des avortements, alors même que plus de 220 millions de femmes ont un besoin en PF non satisfait. Chaque année, sur 208 millions de grossesses, 86 millions ne sont pas désirées dont près de la moitié se terminent par un avortement. En Afrique, 95% des avortements pratiqués sont considérés comme à risque car pratiqués dans de mauvaises conditions . La population adolescente est particulièrement vulnérable et la mortalité maternelle est la deuxième cause de décès pour les jeunes filles âgées de 15 à 19 ans dans le monde . A Madagascar, la situation en SSR est préoccupante avec une mortalité maternelle élevée (353 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes ), un taux de prévalence contraceptive faible des 15-19 ans (13,7%) et des 20-24 ans (28,8%) , un taux de fécondité chez les adolescentes (15-19 ans) à 163 naissances pour 1 000 femmes et l’avortement est la deuxième cause de mortalité maternelle avec des décès concernant majoritairement des femmes jeunes . Pour participer à l’effort de lutte contre la morbi-mortalité liée aux grossesses non désirées et aux avortements chez les 10-24 ans, MdM et ses partenaires nationaux mènent actuellement un programme en SSRAJ à Antananarivo. Afin d’affiner et objectiver les constats réalisés par les équipes, d’adapter les approches mais aussi de communiquer sur les réalités vécues et soutenir le plaidoyer en SSR, MdM a diligenté une étude socio-anthropologique. Cette étude a pour objectif de fournir une analyse qualitative des déterminants socioculturels et communautaires des GND et de leur prise en charge ainsi que des barrières d’accès aux services SSR en particulier au sein de la tranche d’âge des 10-24 ans. Méthodologie : La méthodologie d’enquête a été validée par le Comité d’Ethique de la Recherche Biomédicale auprès du Ministère de la Santé Publique de Madagascar. Elle a consisté en une recherche documentaire, suivie en mars 2018 d’un recueil de données à Antananarivo durant quatre semaines, selon une méthodologie qualitative triangulant entretiens individuels, entretiens collectifs et observations. L’étude a été conduite dans 24 Fokontany (quartiers) répartis sur 5 arrondissements d’Antananarivo. Les différents groupes-types d’enquêtés étaient les adolescent.e.s et jeunes, les soignants, les acteurs socio-éducatifs, les parents, les leaders communautaires et religieux et les représentants d’organismes-clés en SSRAJ. Les terrains d’observation étaient les lieux de vie, de rencontre, d’apprentissage ou de scolarisation des adolescent.e.s et jeunes et les centres de soins et de prévention. 96 entretiens individuels et 53 entretiens collectifs ont été réalisés pour un total de 409 enquêtés dont 262 adolescent.e.s et jeunes. Résultats : - Les obstacles à l’accès à la contraception pour les adolescent.e.s et les jeunes: La faible prévalence contraceptive, le peu de présence des nullipares dans les services de PF et la précocité de la première grossesse, suivie de grossesses nombreuses et rapprochées, sont différents constats alertant sur la faible capacité d’agir des adolescent.e.s et des jeunes pour se prémunir des risques de GND. Différentes barrières socioculturelles freinent l’accès à la contraception des adolescent.e.s et des jeunes : la peur des effets secondaires, le stigma de la célibataire prenant des contraceptifs, le possible refus du partenaire, l’avis défavorable des parents sur l’accès à la contraception pour les adolescent.e.s et jeunes et la non identification des célibataires comme cibles de la contraception du fait des normes sociales et religieuses d’abstinence avant le mariage. La qualité déficiente des services PF des centres de santé de base publics participe également à compliquer l’accès à la contraception des adolescent.e.s et des jeunes. Le manque de confidentialité, le mauvais accueil, les conflits de valeurs, les demandes d’autorisation parentale, la méconnaissance de la gratuité et la peur du coût, le manque de confiance dans la qualité des produits, les horaires et temps d’attente inadaptés aux disponibilités des adolescent.e.s et jeunes sont des obstacles à la fréquentation des services PF des CSB publics. Ces obstacles participent au développement et à la pérennisation de parcours de soins hors des CSB publics avec des recours aux vendeurs ambulants en phytothérapie (tisanes…), vendeurs ambulants de médicaments biomédicaux, matrones, pharmaciens et prestataires des centres de santé privés. L’étude de ces parcours montre que ce n’est pas tant les contraceptifs qui y sont recherchés que les abortifs. Les adolescent.e.s et les jeunes semblent donc développer davantage les stratégies de gestion des GND que celles de prévention des GND. - Une sexualité adolescente à haut risque de grossesses non désirées: Les parents et les enseignants sont les principaux canaux reconnus légitimes par les communautés pour l’éducation à la sexualité des adolescent.e.s et des jeunes. Cependant, dans une société où la sexualité hors mariage est tabou et limite l’accès aux informations pour les adolescent.e.s et les jeunes, ceux-ci recherchent des réponses essentiellement auprès de leurs pairs et dans le visionnage de la pornographie. Les pairs et la pornographie deviennent ainsi la première source d’apprentissage en sexualité et véhiculent des normes incitant à une sexualité précoce et aux conduites sexuelles à risque alors même que le cadre normatif parental est en perte d’influence pour encadrer la sexualité des adolescent.e.s et des jeunes. Par ailleurs, le contexte dans lequel évoluent les adolescent.e.s et les jeunes génère une vulnérabilité socio-économique et psycho-affective qui les expose particulièrement aux risques liés à la sexualité et aux violences et inégalités liées au genre. Les adolescent.e.s et les jeunes ont donc une sexualité précoce et à risque sans bénéficier d’un cadre habilitant leur permettant d’avoir la capacité d’agir suffisante pour adopter des stratégies de prévention des GND efficaces. - Devenir d’une grossesse adolescente : influence du stigma social Du fait notamment de la norme sociale et religieuse de l’abstinence sexuelle avant le mariage, la grossesse d’une jeune célibataire est vécue comme apportant un important désordre social. Les mères célibataires sont stigmatisées comme « filles-mères » et leurs enfants comme « zaza sary ». Dans ce contexte, l’avortement ou le mariage précoce en début de grossesse sont deux stratégies de réparation du désordre social et d’évitement du stigma social. Lors de l’annonce de la grossesse, les réactions du partenaire et des parents de la jeune fille ont une influence importante sur le devenir de la grossesse et, par corollaire, la jeune fille elle-même a un faible pouvoir d’agir face à son propre devenir. Les scolarisées sont plus exposées aux avortements, la poursuite de la grossesse les exposant non seulement au stigma social de mère célibataire ou au mariage précoce mais également à la déscolarisation. Les pratiques d’avortement sont à haut risque de morbi-mortalité. Les parcours de soins en cas d’avortement reposent principalement sur l’auto-médication en phytothérapie et biomédecine après demande de conseils auprès des pairs et achat des produits auprès des vendeurs ambulants. Pour des raisons notamment d’inaccessibilité financière, les matrones et surtout les prestataires de centres de santé privés sont consultés en dernier recours en cas d’échec ou de complications liées à l’auto-médication. Les adolescent.e.s et jeunes sont donc particulièrement vulnérables face aux risques liés à la sexualité. Or, les conflits de valeurs vécus au sein de la société et des programmes quand il s’agit de prendre en considération la sexualité active des adolescent.e.s et des jeunes : -freinent la mise en place d’actions efficaces pour informer les adolescent.e.s et les jeunes des risques liés à la sexualité et leur donner la capacité d’agir pour se protéger de ces risques, -participent à exposer les adolescent.e.s et jeunes confrontés à une GND à la déscolarisation, aux mariages précoces ou à la stigmatisation en tant que mères célibataires, -influencent les décisions d’avortement, l’avortement devenant une stratégie d’évitement des risques sociaux liés à la grossesse, tout en les exposant à la morbi-mortalité liés aux pratiques d’avortements à risque . Recommandations : Les recommandations sont axées sur la transformation sociale. Il s’agit de prioriser une approche globale impliquant l’ensemble de la société et permettant de renforcer la capacité d’agir des adolescent.e.s et des jeunes pour se prémunir des risques liés à la sexualité tout en assurant la promotion d’un environnement habilitant. Pour favoriser la transformation sociale visée, nous recommandons de décliner plus particulièrement les trois axes d’activités suivants (en complément des recommandations notamment documentées par l’UNFPA dans la prévention des grossesses précoces ) : oPromouvoir une éducation à la sexualité complète selon les recommandations internationales documentées oLutter contre les inégalités et violences liées au genre oRenforcer l’accès des adolescent.e.s et des jeunes à la contraception avec une approche par les droits en SSR et par la réduction des risques ; Un 4ème axe, « Lutter contre la vulnérabilité socio-économique et psycho-affective des adolescent.e.s et jeunes », serait particulièrement pertinent au vu des résultats de l’étude et par ailleurs a fait partie des recommandations forte des enquêtés et est préconisé par la revue de littérature quant aux préconisations pour améliorer la SSRAJ. Cependant, il ne relève pas directement des champs d’activités de MdM. Pour veiller à la pérennisation des actions après le désengagement de MdM à la fin du projet, nous recommandons plus particulièrement d’appuyer la mise en œuvre des initiatives des partenaires institutionnels de MdM favorisant la transformation sociale visée : oMinistère de la Santé : programme PF, programme SSRAJ avec démarche de labélisation des CSB comme « Centre Ami des Jeunes » , programme de prévention et prise en charge des violences liées au genre oMinistère de l’Education Nationale : mise à l’échelle des nouveaux Curricula d’Education Sexuelle Complète oMinistère de la Jeunesse et des Sports : Education par les pairs en SSRAJ , Sensibilisation en SSRAJ via les réseaux sociaux et autres nouvelles technologies d’information et de communication, Lignes vertes d’écoute des adolescent.e.s et jeunes (« Allo Fanantenana», « ligne 147 SOS ») Pour veiller à l’implication de l’ensemble de la société et à l’acceptabilité socio-culturelle des activités, nous recommandons de : -intégrer les adolescent.e.s et jeunes, parents, leaders communautaires et religieux, soignants et acteurs socio-éducatifs dans la réflexion et les prises de décision aux différentes étapes de mise en œuvre des activités (en utilisant et redynamisant si nécessaire les espaces d’échanges existants au sein des Fokontany, des structures de santé et des collèges-lycées) -faire alliance avec les parents et les enseignants (les sensibiliser et les former au dialogue intergénérationnel et à l’éducation à la sexualité complète des adolescent.e.s et des jeunes); -prendre en compte les déterminants socioculturels des différents groupes-types dans la déclinaison des activités de sensibilisation et de mobilisation en adaptant les outils et les vecteurs de communication et en les co-construisant avec eux (adapter le contenu, le langage, les images utilisées, s’appuyer sur les personnes reconnues légitimes au sein du groupe pour aborder le sujet, etc.) ; -favoriser la prise de parole des adolescent.e.s et jeunes dans la recherche de solutions individuelles et collectives (en libérant des espaces de parole à leur intention : rencontres, médias…) -accompagner la réflexion et les actions de plaidoyer de la société civile pour le respect des droits sexuels et reproductifs des adolescent.e.s et des jeunes. Les activités recommandées pour la mise en œuvre de ces recommandations sont détaillées dans le rapport.
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A quelle protection sociale les habitants du Sud de Madagascar ont-ils effectivement accès ? Alors que la politique nationale de protection sociale est en pleine reconfiguration à Madagascar, le taux de couverture de la population reste très faible et les dispositifs diffèrent largement d’une région à l’autre. Nous proposons la notion de système local de protection sociale, ou SLPS. Composante du système socio-écologique local, le SLPS produit et régule les pratiques de protection sociales accessibles au niveau local. Il est le produit d’interactions sociales multiples, régulées par les rapports sociaux encadrant les règles de réciprocité et de pouvoir. A partir de données empiriques originales, cette étude vise à caractériser les formes prises par le système local de protection sociale en pays Tandroy, région particulièrement vulnérable du Sud de Madagascar, et à étudier les inégalités d’accès à ce système, en fonction de caractéristiques socio-économiques-clé. Nous montrons que le système local de protection sociale est caractérisé par une double intégration, à la fois dans le système national de protection sociale et dans le système socio-écologique local qui implique d’une part que le système local de protection social peut varier d’une localité à l’autre, au gré des acteurs en présence, des normes sociales et des trajectoires locales et, d’autre part, la présence au sein du SLPS d’asymétries socioéconomiques et de pouvoir produites par le jeu social local. Afin de cerner les pratiques socialisées de protection non seulement formelles mais aussi informelles, nous avons mobilisé l’approche des réseaux bimodaux, issue de l’analyse des réseaux sociaux, afin d’identifier l’ensemble des médiations socialisées d’accès aux ressources de protection, à la fois interpersonnelles et organisationnelles. Pour étudier les SPLS de cette région, nous mobilisons des données originales, combinant les échelles d’observation (diagnostics systémique, enquêtes-ménages et récits de vie), mixant les méthodes qualitatives et quantitatives, et contenant un module spécifique pour capter le réseau bimodal de protection des conditions de vie. Nous établissons les caractéristiques des systèmes étudiés : les fokontany étudiés sont des systèmes socio-écologiques ouverts, caractérisés par une ouverture économique et une intégration via l’aide, qu’elle soit privée (karama) ou liée à l’appui de l’urgence et du développement. La régulation locale est hybride, associant les structures sociales héritées (clans, lignages) et des modes de gouvernement imposés par l’Etat. En outre, les systèmes considérés sont particulièrement vulnérables expliquant que les trajectoires de déclin ou de stagnation dominent largement, dans les récits de vie recueillis. Mais ces fokontany sont aussi marqués par d’importantes inégalités socio-économiques, liées en particulier à l’histoire de peuplement, qui influence largement le statut social des clans et lignages. Deux catégories apparaissent particulièrement vulnérables : les femmes et les ouvriers du sisal. Ces caractéristiques des systèmes socio-écologiques locaux influencent les mécanismes de protection sociale accessibles aux populations des fokontany. Les personnes combinent les différents types de pratiques pour pouvoir faire face aux multiples chocs subis : les pratiques individuelles (désépargne, désaccumulation, migration) sont complétées par les pratiques socialisées. Parmi ces dernières, les pratiques interpersonnelles horizontales (recevoir de l’aide dans une relation réciproque entre personnes qui se ressemblent) font souvent l’objet de dons en nature ou sous forme de soutien moral. Elles atteignent toutefois vite leurs limites dans un contexte de grande vulnérabilité, où les chocs covariants sont très prégnants, et de grande pauvreté, où les amis, familles, et voisins, sont souvent eux-mêmes en difficulté. Les liens avec des relations éloignées géographiquement (karama), économiquement (mpanarivo) ou socialement (personne ayant un statut social élevé, ou organisation) apparaissent comme nécessaires. Elles permettent d’apporter des ressources complémentaires (conseils, aide monétaire, prêt de matériel technique, de denrées) à celles drainées par le réseau de relations horizontales. Toutefois ces relations ne sont pas à la portée de tous (les plus pauvres ne peuvent partir en karama, on leur consent moins facilement une aide monétaire, ils ont moins accès à l’aide extérieure). De plus ces relations asymétriques sont potentiellement coûteuses dans la mesure où elles entretiennent des liens de dépendance durables favorisant la reproduction socio-économique. C’est là un enseignement majeur de cette étude : l’ambivalence des SLPS qui, s’ils protègent, peuvent aussi enfermer.
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70 liaison énergie-francophonie dégradation des terres et pauvreté Des liens complexes isabelle.droy@ird.fr Analyser les liens entre la dégradation des terres et la pauvreté nécessite une approche qui prenne en compte la complexité des situations, afin d'éviter les lieux communs et les raccourcis rapides. Les questions soulevées par cette thématique peuvent être rassem-blées en deux groupes : • on le sait, la dégradation des terres est, dans la plupart des cas, provoquée par des activités humaines conjuguées à des facteurs environnementaux enclenchant des dynamiques négatives. Quels sont alors les changements démographiques, socio-économiques ou environnementaux qui enclenchent ces dynamiques régressives ? • Comment la dégradation des terres affecte-t-elle particulièrement les populations pauvres et aggrave-t-elle les inégalités ? Et, au-delà de cette catégorie très englobante des « pauvres », y-at -il des groupes plus exposés selon leur statut, leur genre, leur âge et leur type de moyens d'existence ? La pauvreté dans les zones arides, des réalités multiples Les définitions et mesures de la pauvreté sont diverses et difficilement réduc-tibles à la pauvreté monétaire qui reste cependant l'indicateur le plus utilisé. Selon cette mesure, le seuil de pauvreté se situe à 1,90 $/jour/personne en parité de pouvoir d'achat. Cet indicateur a l'avantage de permettre des com-paraisons internationales et d'avoir un repère chiffré pour la réalisation des Objectifs du développement durable, dont le premier pour 2030 est d'élimi-ner l'extrême pauvreté (dont le seuil est de 1,25 $/jour). Cet indicateur moné-taire ne doit pas masquer que la pauvreté se manifeste sous de nombreuses formes, notamment la faim, la malnutrition, des conditions de vie difficiles ou encore le sentiment d'exclusion et le non-respect des droits humains. Les aspects qualitatifs et multidimensionnels de la pauvreté ont d'ailleurs fait l'objet de nombreuses recherches ces dernières années, permettant l'élabora-tion de différents indicateurs composites, dont le plus connu est l'indicateur de développement humain (IDH) 1. L'enjeu est d'importance, puisque 90 % de la population vivant dans les zones sèches est originaire de pays à déve-loppement humain moyen ou faible, essentiellement localisés en Afrique et en Asie (UNDP, 2017). Et, malgré l'urbanisation et la diversification des activités, une majorité de la population dépend directement de l'état de l'écosystème et de leur capital naturel (sols, eau, biodiversité) pour ses moyens d'existence. 1. L'DH est un indice composite compris entre 0 et 1, regroupant l'espérance de vie à la naissance, la durée de scolarisation et le revenu national brut par habitant. isabelle droY isabelle droy, titulaire d'un doctorat en Économie du développement, est Chargée de recherche à l'ird, au sein de l'unité mixte internationale résiliences (umi 236, ird-CireS abidjan). Ses thèmes principaux de recherche portent sur la vulnérabilité et la résilience des sociétés rurales dans un contexte d'incertitudes et de chocs écono-miques et/ou climatiques, en afrique de l'ouest et à madagascar, avec une attention particulière sur l'analyse des inégalités de genre sur la vulnérabilité des femmes. elle mène aussi des recherches méthodologiques sur les observatoires socio-économiques avec le montage d'observatoires ruraux à madagascar et en Guinée.
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Chez les Betsileo de Madagascar, il arrive parfois qu'un couple marié désire être placé dans la même tombe ancestrale. Si l'enterrement d'une femme avec son mari est possible, il ne va cependant pas de soi car il s'oppose à la logique du groupe de descendance et celle de la tombe ancestrale. Le placement de l'épouse peut se faire de deux manières différentes : soit elle est placée sur un « lit » de la tombe avec les femmes de la famille de son mari, soit elle occupe un « lit » à part avec son époux. Ce dernier type de placement facilite un éventuel transport ultérieur du couple dans une nouvelle tombe. Je suggère que lorsque ce transport arrive et que le couple devient l'apex de la nouvelle tombe nous sommes alors en présence de la forme idéale d'un « super mariage », où les logiques du mariage, du groupe de descendance et de la tombe ancestrale sont réconciliées.
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Ce texte concerne le pouvoir humble de femmes audacieuses. En Anôsy, au sud-est de Madagascar, les opportunités d'obtenir des positions d'influence se sont multipliées pour les femmes, dans le contexte de la démocratisation et de la globalisation. Pourtant le pouvoir qu'elles acquièrent est toujours ambivalent. Les femmes d'Anôsy partagent avec les descendants d'esclaves une humilité incorporée. L'examen de la trajectoire de deux femmes puissantes suggère que les femmes peuvent devenir de " grandes femmes " au prix d'une conversion de la honte en autorité et de l'inversion de certaines valeurs attachées au devenir puissant des hommes ordinaires.
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